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國立臺灣大學生醫電子與資訊學研究所 研究生實習申請書
收件日期
/
編號：
_________________(
勿填
)
實習生姓名
年級
照片黏貼處
（可使用列印相
片）
出生日期
年
月
日
身分證字號
緊急連絡人
緊急聯絡人
電話
戶籍地址
( )
聯絡地址
□
同上
( )
電子郵件信箱
聯絡電話
指導教授
實驗室名稱
申請實習單位
□
國立臺灣大學醫學院附設醫院
醫學工程部
□
國立臺灣大學醫學院附設醫院
資訊室
□
國立臺灣大學醫學院附設醫院
病歷資訊管理室
申請實習組別
（醫學工程部免
填）
（請填志願序）
醫學工程部
□
資訊室
□
c#
程式開發設計
□
系統網路
病歷資訊管理室
□
門診組
□
檔案組
□
資料組
□
疾病分類組
申請實習期別
□
寒假實習
□
暑期實習
實習日期
自
年
月
日
至
年
月
日
曾修習之
相關課程
實習/專題
計畫名稱
(
內容撰寫於後頁
)
專長
指導教授簽名
承
辦
人
審
核
所長
□同意
□不同意
□通過
□不通過
建議實習單位排序：
□通過
□不通過
實習單位排序：
（續下頁專題計畫）