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國立臺灣大學生醫電子與資訊學研究所
學生出席國際會議補助《申請表》
姓 名
中文:
英文:
身份證
字號
聯 絡 電 話
E
(O)
(M)
(E-mail)
學
號
A
會 議 正 式
E
A
名 稱
E
中文:
英文:
A
會 議 時 間
E
自 年 月 日 至 年 月 日
地點 (國、州、城市)
所屬國際組織名稱
中文:
英文:
會議主辦單位名稱 中文:
英文:
擬
發
表
之
論
文
題
目
中文:
專 長
學 科
1.
英文
:
2.
論文所屬領域：
大會排定論文發表方式或任務：□Oral □Poster □Invited Speaker □Session Chairman □Others
大會是否已補助費用：□否 □是：□機票費 元 □生活費 元 □註冊費 元 □其他
申請補助之項目：□機票費： 元 □註冊費：(新台幣) 元□生活費：(新台幣) 元
有無向其他機構申請補助
□有（機關名稱： ）
□無
申請人近五年內與本項國際會議有關之經歷（如出席相關性會議等請註明時間、重要性、補助機關並提出相關證明
文件，由最近參加者填起）。
申請人近五年內與本項國際會議有關之重要代表性著作（如篇幅不足，請另紙填寫）。
另請檢附右列文
件隨同本申請表
各一式二份送所
辦核辦
1.國際會議主辦單位致申請人本人之正式邀請函影本
2.論文被接受之證明文件影本
3.擬發表之論文摘要及論文全文影本（論文以在國內完成而尚未發表者為限）
4.最近五年內最具代表性之著作抽印本或影印本（無則免交）
5.國際會議日程表，會議有關資料及其他有助審查之資料
（以上各件每份請依編號順序以浮籤標記，由上而下，整理齊全）
茲證明本申請案未向其他單位申請補助，論文之共同作者同意本人於會中發表，且並未以同一論文向
其它單位申請經費補助。
填 表 人： 日期： 年 月 日
指 導 教 師： 日期： 年 月 日
系(所)主任： 日期： 年 月 日