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申請日期：
國立台灣大學生醫電子與資訊學研究所博士學位候選人資格考核
突發傷病考生權益維護申請表
考生姓名：
學號
組別
聯 絡 人
聯絡電話
H
：
O
：
手機：
病情簡述
(須附醫院診斷證明)
種類：□下肢障礙 □慣用手障礙 □其他
說明：
申請服務項目（請勾選）
□1.優先進入試場。
□2.使用放大二倍之試題本或測驗試卷。
□3.選擇（填）題以放大至 A4
之空白答案紙作答後，由試務人員代謄；或
以點字機、（盲用）電腦等特殊方式作答。
□4.非選擇（填）題以點字機、（盲用）電腦等特殊方式作答。
□
5.使用放大鏡等協助閱讀或紀錄答案之輔具。
□6.安排至低樓層、人數較少之試場或便於應試之座位考試。
□7.使用助聽器等個人醫療器材。
□8.特製桌椅或便於考生應試之其他輔具。
□9.其它因障礙或傷病所致之特殊需求或必要協助：
需要考區
準備之輔具
□特製桌椅
□其他：
考生自行
準備之輔具
□
輪椅
□
柺杖
□其他：
.
考生親自簽名：
（無法親自簽名者由其監護人代簽並註明原因）
註：申請上述服務事項者，需於資
格考試開始前提出申請始得受
理；且一律不得申請延長應考
時間。
指導教授簽名：
單位主管簽名：