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申請日期：
國立台灣大學生醫電子與資訊學研究所博士學位候選人資格考核
身心障礙考生權益維護申請表
考生姓名：
學號
組別
聯 絡 人
聯絡電話
H
：
O
：
手機：
病情簡述
(須附醫院診斷證明)
種類：□下肢障礙 □慣用手障礙 □其他
說明：
申請服務項目（請勾選）
□1.優先進入試場。
□2.延長考試時間，各科最多以延長50分鐘為限。
□3.使用放大二倍之試題本或測驗試卷。
□4.選擇（填）題以放大至 A4 之空白答案紙作答後，由試務人員代謄；或
以點字機、（盲用）電腦等特殊方式作答。
□5.非選擇（填）題以點字機、（盲用）電腦等特殊方式作答。
□
6 使用放大鏡等協助閱讀或紀錄答案之輔具。
□7.安排至低樓層、人數較少之試場或便於應試之座位考試。
□8.使用助聽器等個人醫療器材。
□9.特製桌椅或便於考生應試之其他輔具。
□10.其它因障礙或傷病所致之特殊需求或必要協助：
需要考區
準備之輔具
□特製桌椅
□其他：
考生自行
準備之輔具
考生親自簽名：
註：申請上述服務事項者，需於申
請資格考核時同時申請，始得
受理。
指導教授簽名：
單位主管簽名：