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國 立 台 灣 大 學 生 醫 電 子 與 資 訊 學 研 究 所 學
生 出 國 免 修
□ 專 題 討 論 □ 專 題 研 究 □ 專 題 演 講
申 請 書
( 請 勾 選 申 請 項 目 )
學生填寫欄
姓 名
(學生本人親筆簽名)
申請日期
年 月 日
學 號
組別
聯絡電話
手機： （
H
）：
研究室
實驗室
：
主旨： 學生 (學號： )因
(請填寫
補助或計畫名稱)
，於民國 年 月至 年 月前往 進行研究，擬申請
於 學年度第 學期免修□ 專 題 討 論 □ 專 題 研 究 □ 專 題 演
講 ， 懇 請 同 意 。
詳細說明：
一、依本所修業規定第二條第七項，研究生因研究需要出國一個月(含)以上，經指導教授同
意，所長核可後，得免修當學期之專題討論、專題研究、專題演講。
二、檢附出國計畫核定影本。
審核欄
指
導
教
師
授
課
教
師
組
召
集
人
所
長